Je soussigné(e), [Prénom Nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],

déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit [Madame, Monsieur] [Prénom Nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],

à mon domicile situé au [votre adresse complète] depuis le [date de début de l'hébergement gratuit].

Fait à [lieu de la déclaration] le [date]

Signature