Guide des droits et des démarches administratives
Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)Fiche pratique
En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie).
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé.
La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
À noter
en plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).Depuis janvier 2016, l'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.
Vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :
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Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie sous réserve de certaines exceptions
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Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
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Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
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Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe
La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Prestations |
Prise en charge obligatoire |
Prise en charge exclue |
Prise en charge optionnelle |
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Honoraires du médecin |
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Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins Prise en charge limitée dans le cas contraire |
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Médicaments |
À SMR majeur (remboursés à 65 %) |
Franchise |
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À SMRmodéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %) |
Pas d'obligation de prise en charge |
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Homéopathie |
Pas d'obligation de prise en charge |
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Hospitalisation |
Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée |
Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins Prise en charge limitée dans le cas contraire |
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Optique |
Limitée de la manière suivante :
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Dentaire |
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Cure thermale |
Pas d'obligation de prise en charge |
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La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
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Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
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Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.
Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.
Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations.
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.
Voir aussi
- Complémentaire santé, CMU-C, ACS [ Social - Santé ]
- Assurance maladie : affiliation et remboursements des soins [ Social - Santé ]
- Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie
- Parcours de soins coordonnés et médecin traitant
- Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)
- Mutuelle santé d'entreprise : les obligations de l'employeur
Question ? Réponse !
Où s'adresser ?
- Direction départementale en charge de la protection des populations (DDPP) (Pour tout renseignement complémentaire)
- Direction départementale en charge de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) (Pour tout renseignement complémentaire)
- Direction départementale en charge de la cohésion sociale (DDCS), ex-DDASS (Pour tout renseignement complémentaire)
- Votre direction des ressources humaines (DRH) (Pour s'informer)
- Organisations syndicales (Pour s'informer)
Références
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Code des assurances : articles L112-1 à L112-10
Contrat d'assurance -
Code de la sécurité sociale : article L871-1
Contenu du contrat responsable -
Code de la sécurité sociale : articles L911-1 à L911-8
Garanties complémentaires des salariés -
Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
Contenu du contrat responsable -
Code de la sécurité sociale : articles D911-1 à D911-8
Panier de soins minimal (D911-1) -
Code du travail : articles L1242-12 à L1242-13
Contrat de travail - mention de la convention collective applicable -
Code du travail : articles R2262-1 à R2262-5
Communication au salarié des textes conventionnels applicables dans l'entreprise -
Code général des impôts : articles 82 à 84 A
Conditions d'exonération fiscale des cotisations ou primes versées (article 83) -
Loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties contre certains risques
Notice d'information sur les garanties pour l'adhérent (article 12) - Arrêté du 7 octobre 2009 portant extension d'un avenant à l'accord national interprofessionnel sur la modernisation du marché du travail
- Circulaire n°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013 relative aux contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire.
- Fiche n°9 de la circulaire n°DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009 concernant l'assujettissement des contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite et prévoyance
